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オンライン問診票
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* Indicates required question
氏名フリガナ（例：野島太郎ノジマタロウ）
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性別
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生年月日(和暦）（例：S550122、H030122）
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〒住所 （例：7315127佐伯区五日市2-9-4）
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職業
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身長 ㎝ 体重 ㎏ (例160 55）
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携帯電話（例：09012345678
）
お持ちでない方はご自宅
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平熱 ℃ 体温 ℃ 測定時間
（例：36 38 9時
）
*
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SpO₂ ％（測定器をお持ちであれば）
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下記の項目にあてはまる場合はチェック☑してください
新型コロナウイルス発症者との濃厚接触 または 同居
過去2週間以内に同居する人に発熱・風邪症状がある
新型コロナウイルスに感染したことがありますか？（ある・ない）ある方は 直近の陽性判定日 を教えてください （例：ある 2022年5月13日 or ない）
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新形コロナワクチンの接種を受けたことがある方は 接種回数と最終接種日を教えてください（例 3回 2022年11月○日）
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過去2週間以内の、ご自身の症状について項目にチェック☑してください
*
発熱（37.5℃以上）
だるい
息苦しい
下痢症状
咳
鼻汁
喉の痛み
Other:
Required
その症状はいつからありますか？ （例：○月○日 ××時間頃から）
*
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そのことでどちらかの医師の診察を受けていますか？（はい・いいえ）の場合は病院名と服用薬剤を教えてください （例：はい ○○病院 ○○ or いいえ）
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上記以外で、現在通院中の病院はありますか？ （はい・いいえ）の場合は病院名と服用薬剤を教えてください （例：はい ○○病院 ○○ or いいえ）
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お薬手帳はありますか？ (ある・ない）
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その他服用中の薬剤やサプリメントはありますか？（ある・ない）ある場合は教えてください （例：ある ○○ or ない）
Your answer
今までに病気、手術、外傷あるいは入院などの経験はありますか？（ある・ない）ある場合は教えてください （例：ある ○○ or ない）
Your answer
食品や薬品のアレルギーはありますか？（ある・ない）ある場合は教えてください （例：ある ○○ or ない）
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現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？ （ある・ない）
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煙草は吸いますか？（はい・いいえ・吸っていた） はい・吸っていた方は1日に何本、何年間か教えてください （例：○○本○○年間）
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