オンライン診療同意書

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オンライン診療同意書

オンライン診療を受けるにあたり、以下の事項をご確認と、ご承認のほどお願い申し上げます。

【利用料金】

当院ではオンライン診療の利用毎に、以下の保険外負担が発生します。

・処方箋・領収書などの配送料

【初診の方について】

初診の場合は、原則対面診療となります。

例外的に初診時のオンライン診療を検討する場合は、まず診療前相談を行います。診療前相談の結果、オンライン診療が可能と医師が判断した場合のみオンライン診療を開始します。

※オンライン診療の可否にかかわらず、「診察前相談料 1,100円（税込）」が発生します。

記入日(西暦）（例：20230715） *

氏名　フリガナ（例：野島太郎　ノジマタロウ） *

【注意事項】（すべての項目にチェックを頂けない場合、オンライン診療を実施することが出来ません） *

オンライン診療は対面診療に比べて得られる情報が限られていることから、患者がその利益及び不利益を十分に理解し、医師と患者の間で合意がある場合に行います。

オンライン診療で得られる情報は限られており、対面診療を適切に組み合わせて行う必要があります。

オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。

オンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合（緊急性のある疾患が想定される、有用な情報が得られない、情報通信環境の障害など）は、オンライン診療から適切な対面診療に変更します。

オンライン診療では、処方できない薬剤や、処方日数の制限があります。

端末はスマートフォンもしくはiPadをご利用ください。端末のセキュリティ対策は、患者自身の責任で行ってください。

第三者に、患者に関する個人情報・医療情報が伝わることのないよう、物理的に外部から隔離される空間など、プライバシーが確保できる場所で診療を受けてください。また、医師との同意がない場合、第三者（家族を含む）がオンライン診療に参加することはできません。

オンライン診療ではプライバシー保護のため、医師・患者とも、映像・音声等の録音・録画は禁止します。

オンライン診療を受けることで起こりうる出来事は全て自己責任となります。当院に故意または過失がない限り、一切の責任を負いませんのでご了承ください。オンライン診療は、セキュリティ及びプライバシーリスクの責任を患者側が負うべきであることを十分に理解した上で、その実施を希望した場合に行います。

上記、オンライン診療同意書の内容に同意します。

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